Затлъстяването (обезитет) е здравословен проблем, честотата на който в световен мащаб продължава да расте. Това е сериозен здравословен проблем, към който трябва да се подхожда внимателно. Ако не се лекува той може да предизвика много остри и хронични заболявания като сърдечни болести, захарен диабет и хипертония. Болестите, за които затлъстяването е значителен рисков фактор са захарен диабет тип 2, хипертония, сърдечно-съдови болести, както и рак на гърдата, простатата и дебелото черво, и гинекологични заболявания.

 

Най-важните предпоставки за затлъстяването са нездравословните хранителни навици и заседналият начин на живот. Наред с това, факторите, лежащи в основата на това заболяване не са напълно изяснени. Известно е обаче, че важна роля играят фамилната обремененост, физиологичните и културните фактори, както и факторите на околната среда. Независимо от факторите, които причиняват затлъстяване, основният проблем е, че приеманата дневно енергия е повече от изразходваната, в резултат на което тялото натрупва мазнини.

 

Пациентите със затлъстяване поради повишената си телесна маса забавят темпа си на живот и намаляват физическата си активност. Вследствие на намаляване на физическата активност се забавя изгарянето на калории в тялто, което води до прогресиране на затлъстяването. Ако този порочен кръг не бъде прекъснат, затлъстяването ще доведе до разрушителни и дори фатални последици върху качеството на живот и всички системи на тялото.

 

Като се имат предвид причиняваните от наднормено тегло естетични проблеми, фатални болести, хронични заболявания, които може да изискват лечение през целия живот, и психологическите разстройства, вследствие на сериозни здравословни проблеми, затлъстяването е заболяване, което изисква мултидисциплинарен подход в лечението.

 

Отделението ни по затлъстяване и метаболитна хирургия към Частната Областна Болница Истанбул (Санджактепе) при лечение на затлъстяването работи в сътрудничество с всички други отделения на нашата болница. Първата стъпка в лечението на затлъстяване е то да бъде  диагностицирано и да се определи степента му на тежест.

 

Диагностициране на затлъстяването

Затлъстяването се определя с помощта на формула, известна като индекс на телесна маса (ИТМ). Индексът на телесна маса се определя като телесното тегло на индивида (в килограми), се раздели на квадрата на височината на човека (в метри).

 

Индекс на телесна маса = тегло (кг) / ръст (метър)²

Показателят, получен в резултат на това изчисление, се интерпретира, като се използват следните диапазони на стойности:

Индекс на телесна маса <18,5 -              Поднормено тегло

Индекс на телесна маса 18,6 –  24,9    Нормално телесно тегло

Индекс на телесна маса 25.0 – 29.9     Наднормено тегло

Индекс на телесна маса 30,0 – 39,9     Затлъстяване

Индекс на телесна маса >40,5                Силно или болезнено затлъстяване (морбит обезитет)

Индекс на телесна маса >50,0                Супер затлъстяване

 

В рамките на тези стойности се определя дали пациентът е със затлъстяване и ако е,  се установява тежестта на затлъстяването. Втората най-важна стъпка е да се определи дали пациентът с диагноза затлъстяване има други придружаващи остри или хронични заболявания. На този етап всички наши пациенти преминават консултация в отделенията по неврология, кардиология, сърдечно-съдова хирургия, ендокринология и при необходимост биват насочвани към тези отделения за лечение, и паралелно с лечението на затлъстяването започва лечение, и на съпътстващи заболявания.

 

Болести вследствие на затлъстяване

Инсулинова резистентност и захарен диабет 

Нездравословното хранене и недостатъчната физическа активност водят до натрупване на мазнини в тялото. Складираната в прекомерни количества мастна тъкан намалява чувствителността на телесните клетки към инсулиновия хормон, регулиращ транспорта на поетата с храната глюкоза в клетките. Това състояние се нарича инсулинова резистентност и причинява преддиабет (преддиабетно състояние), явяващ се първо стъпало към диабета. В това се изразява основният механизъм за развитие на захарен диабет тип 2 поради  затлъстяване.

 

Високо кръвно налягане (хипертония)

Честотата на хипертония е няколко пъти по-висока при лица със затлъстяване в сравнение с лицата с нормално телесно тегло. Комбинирането на хипертонията с повишени нива на мазнини в кръвта, улеснява появата на сериозни съпътстващи заболявания като сърдечни болести, коронарна артериална болест на сърцето, инфаркт, както и ускорява прогресирането им.

 

Коронарна артериална болест на сърцето

Когато механизмите регулиращи кръвната захар и кръвните мазнини (триглицериди, холестерол) в тялото, не работят правилно поради затлъстяване, възникват рискове, предизвикващи запушване на коронарните артерии. Коронарната артериална болест е значителен рисков фактор за много усложнения, включително инфаркт. Ранното откриване и бързото лечение на затлъстяването могат да облекчат и премахнат тези рискове.

 

Инсулт

Запушването на артериите, коронарната артериална болест и хипертонията причинени от затлъстяването могат да доведат до инфаркт и запушване на кръвоносните съдове, пренасящи кръв към мозъка, което от своя страна ще намали или въобще ще прекрати притока на кръв към мозъка. В резултат на това ще се развие инсулт. Другият механизъм на развитие на инсулт, е, че структурни увреждания в артериите на мозъка, получени вследствие на затлъстяване ще доведат до мозъчен кръвоизлив и ще предизвикат инсулт.  

 

В обобщение, затлъстяването засягайки почти всички механизми, осигуряващи здравословно функциониране на тялото, директно или индиректно (чрез придружаващи заболявания) и предизвиква увреждане във всички органи и тъкани на тялото.

 

Лечение на затлъстяване

Основното лечение на затлъстяването е възпитаване на навици за здравословно и балансирано хранене и активен начин на живот (физкултура) още от детска възраст.

 

Широката гама от фактори, водещи до затлъстяване, множеството заболявания, придружаващи затлъстяването и рискът от тежки усложнения, правят лечението на затлъстяването трудно и сложно. Следователно лечението на затлъстяването е екипно усилие. Пациентът се лекува от екип, състоящ се от лекуващ лекар, диетолог, физиотерапевт, психолог, специалисти по затлъстяване и метаболитна хирургия. При необходимост, за лечение на придружаващите заболявания се работи в тясно сътрудничество и с други отделения на нашата болница.

 

Стъпки за лечение на затлъстяването

• Терапия за промяна в начина на живот и промяна на поведението

• Диетична терапия

• Консултации по физкултура

• Медикаментозна терапия

• Метаболитна хирургия и хирургия на диабет тип 2

 

Терапия за промяна в начина на живот и промяна на поведението

Целта е да се предотвратят и премахнат причиняващите затлъстяване навици за нездравословно хранене и липсата на редовно спротуване. Дори само половин час упражнения три пъти през седмицата помагат за загуба на наднормено тегло и оказват значително влияние върху лечението на затлъстяването. От друга страна, ако пациентите възприемат промените в начина на живот като сесия за лечение и след загуба на тегло изоставят здравословното хранене и навиците за редовно спортуване, това ще им попречи да излязат от порочния кръг. Затова на пациенти си препоръчваме да им бъдат изготвени  персонализирани терапевтични планове и през определени периоди да посещават нашето отделение за затлъстяване и метаболитна хирургия.

 

Диетична терапия

Затлъстяването възниква в резултат на нездравословно хранене в продължение на много години. То причинява повишаване на кръвната захар и мазнините в кръвта, и води до недостиг или излишък на някои вещества в организма, от които тялото се нуждае (като електролити и витамини). След цялостна оценка на състоянието се изготвя напълно персонализиран план на хранене. Целта на диетотерапията е да бъдат регулирани приеманите калории и да бъде  преодолян дефицитът на минерали и витамини в организма.

 

Консултации по физкултура

Затлъстяването често се свързва със сърдечно-съдови заболявания, хипертония и захарен диабет. Пациентите със затлъстяване поради високото си телесно тегло и без това вече имат затруднения при физически дейности, точно затова трябва да им се създадат персонализирани планове за физическа активност, както и да им се предлагат консултации на тази тема под наблюдението на нашите лекари. Трябва да се избягва претоварването на и без това крехката им сърдечно-съдова система, а от друга страна, пациентите, които са се отдалечили от активния начин на живот, упорито да се насърчават да спортуват редовно.

 

Медикаментозна терапия

Обезитетът не е заболяване, което би могло да  се излекува с лекарства. Медикаментозното лечение включва лечението на съпътстващите заболявания (като инсулинова резистентност, диабет, високо кръвно).

 

Метаболитна хирургия и хирургия на диабет тип 2

Включва извършването на хирургични интервенции за постигане на регресия на затлъстяването и установяване на здравословно телесно тегло, както и лечение на свързаните със затлъстяването метаболитни заболявания и захарен диабет тип 2 .  

 

Хирургия на затлъстяването (метаболитна хирургия и хирургия на диабет тип 2)

Това са хирургични интервенции за подобряване на качеството на живот при пациенти със затлъстяване и за предотвратяване и лечение на заболявания, свързани със затлъстяването.

 

Операцията при затлъстяване (бариатрична опреация) не трябва да се приема просто като една операция за отслабване. Основната цел на такава операция е постепенното отслабване на пациентите и постигане на здравословно телесно тегло, като по този начин с течение на времето ще намалеят или дори изчезнат заболяванията, съпътстващи затлъстяването.

 

Бариатричната хирургия не е хирургична интервенция, която на бърза ръка да бъде решена и приложена при към всички кандидатствали пациенти. Необходимо е всеки пациент да отговаря на определени критерии.

 

Критерии за бариатрична хирургия

Преди да бъде планирана метаболитна хирургия или операция за диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване, трябва да бъдат изпълнени определени критерии:

1. Необходимо е пациентът, желаещ операция за наднормено тегло, да е преминал диета, физически упражнения и медицинско лечение, и въпреки това не е успял да отслабне.

2. Индексът на телесна маса (ИТМ) трябва да бъде 40 и над 40.

3. Индексът на телесна маса (ИТМ) да е 35-39,9 и да са налице съпътсващи заболявания, свързани със затлъстяването

4. Индексът на телесна маса (ИТМ) да е 30-34,9 и да съществува невъзможност от сваляне на килограми  с други методи

5. Ако основната причина за затлъстяването са хормонални нарушения, пациентите задължително се насочват предварително към клиниката по ендокринология.

6. Болести като тежка сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, хипертония, последен стадий на белодробно заболяване, онкология, наркотична и алкохолна зависимост и нарушен когнитивен капацитет на пациента ще застрашат принципа на безопасна хирургия, Затова при такива случаи първо ще се планира лечение на придружаващите заболявания и ще се изчака пациентът да бъде готов за операцията.

 

Подготвка за бариатрична хирургия

С цел да бъдат определени  факторите, причинили затлъстяването, болестите, свързани със затлъстяването и тежестта на тези заболявания, се извършва изключително многостранна и цялостна подготовка, включваща кръвни изследвания, анализи на урина, биохимични изследвания, радиологично изследване, при необходимост консултация на пациента с други отделения, консултация с анестезиолог, за да се определи дали пациентът е подходящ за обща анестезия. След като всички данни бъдат събрани и анестезиологът даде разрешение за операцията, се разработва напълно персонализиран план за операция. След като на пациента бъдат разяснени ползите, рисковете, възможните усложнения и всички други подробности по планираната операция, от пациента се получава писмено информирано съгласие за нея. След получаване на съгласие се планира датата на операцията и пациентът бива приет за операция.

 

Механизъм на лечение в бариатричната хирургия

Бариатричната хирургия използва два метода, с цел да помогне на пациентите да възвърнат здравословното си телесно тегло.

 

1. Рестриктивна хирургия: Чрез намаляване на обема на стомаха се ограничава приемът на храна. В същото време намалява и хормонът грелин, който се синтезира в стомаха и регулира чувството на глад. Това позволява на пациентите да се чувстват сити за по-дълго време.

2. Ограничаване на абсорбцията: Ограничва се абсорбцията на хранителни вещества в тънките и дебелите черва без промяна в обема на стомаха.

3. Смесен тип: Това е операция, с която се ограничават както абсорбцията, така и приема на храна.

 

Видове хирургия на затлъстяването (метаболитна хирургия, бариатрична хирургия и хирургия на диабет тип 2)

• Ръкавна гастректомия:

• Ревизионна бариатрична хирургия

• Стомашен байпас (Roux-en-Y)

• Мини стомашен байпас

• Двустранно транзитно разпределение

• Йеюноилеална анастомоза

 

Ръкавна гастректомия (Sleeve Gastrektomi)

В отделението по затлъстяване и метаболитна хирургия на нашата болница при операции на ръкавна гастректомия (стомашен ръкав) се прилага лапароскопска хирургична техника. Лапароскопията има предимствата, че не се правят големи разрези в тялото, осигурява се бързо следоперативно възстановяване и има леки следоперативни болки. По този начин на пациентите, кандидатстващи в нашата клиника по хирургия на затлъстяването, е гарантиран  комфортен следоперативен период на възстановяване.

 

При ръкавна гастректомия, стомашният обем се намалява чрез отстраняване на приблизително 80 % от стомаха. Поради това, че след намаляване на обема му стомахът бива оформен като ръкав, интервенцията е известна още и като операция стомашен ръкав. Останалият обем на стомаха е приблизително 50 до 150 ml.

 

Когато обемът на стомаха е намален, ще бъде по-ограничен и приемът на храна. По този начин ще бъде постигната загуба на тегло.

 

От друга страна, грелинът е хормон, който се синтезира в стомаха и регулира чувството ни на глад. По време на  операцията стомашен ръкав частта от стомаха, която секретира грелин, ще бъде отстранена и количеството на хормона грелин в тялото значително ще намалее.  Така нашите пациенти ще се чувстват сити за по-дълго време, а приемът им на храна ще бъде допълнително ограничен. Този двоен ефект осигурява сериозно предимство на пациентите в  постигането и поддържането на здравословно телесно тегло след операцията.

 

Друго предимство за всички пациенти след ръкавна гастректомия е ефектът ú върху захарния диабет и хипертонията. Нашите пациенти още в ранния следоперативен период могат да намалят лекарствата, които приемат против захарен диабет и хипертония, а след време и въобще да се отърват от тях.

 

Ревизионна бариатрична хирургия

Отнася се за хирургични интервенции, извършващи се за коригиране, модифициране, промяна и анулиране на стари хирургични намеси на пациенти, които преди това са били подложени на някакъв вид бариатрична хирургия.

 

Ревизионна бариатрична хирургия обикновено се провежда при неудовлетворителен резултат  или при липса на успех от предишни операции.

 

Стомашен байпас (Roux-en-Y)

При тази операция обемът на стомаха се намалява с приблизително 90%. Оставената в областта, където стомахът се среща с хранопровода 10% -на част от стомаха (приблизително 30 ml) се свързва с тънките черва. По този начин наред с намалелия обема на стомаха, ще бъде заобиколена и една част от червата. Пациентите ще ядат по-малко и ще се чувстват сити за много по-дълго време, защото стомахът им ще е много млък. Тъй като процесът на абсорбция в червата също ще бъде променен, ще се абсорбира по-малко храна, следователно и приемът на калории ще бъде намален. Това е ефективно лечение както на обезитет, така и на пациенти с метаболитни нарушения като захарен диабет тип 2.

 

Мини стомашен байпас

Това е една от най-често извършваните операции в бариатричната хирургия. Не само бива намален обемът на стомаха, но и едновременно с това, в част от тънките черва не се извършва абсорбция на приетите хранителни вещества. Това е хирургична интервенция, която е по-лесна за извършване, по-краткотрайна, относително по-лека и крие по-ниски хирургични рискове от стомашния байпас. При мини стомашен байпас обемът на стомаха се намалява приблизително до 100 ml. От друга страна, дефицитът на мултивитамини и минерали след тази операция е по-висок в сравнение със стомашния байпас. 

 

Дуоденален превключвател (duodenal switch)

 

Обемът на стомаха се намалява в по-малка степен, а новообразуваният стомах се свързва с долната част на дванадесетопръстника. Това е сложна операция. Поради високия процент на малабсорбция и възможност от компликации като прекомерна загуба на тегло, диария и дефицит на витамини тя е най-малко предпочитаната бариатриияна операция в света.

 

Следоперативен период при бариатрична хирургия

След операцията, с цел проследяване на възстановяването, пациентите ни остават в болницата в продължение на 4-5 дни. През този период за по-лесна адаптацията към новите хранителни програми, нашите пациенти биват редовно контролирани и подробно информирани. Използването на лапароскопски хирургични техники при бариатрични операции в нашата болница, осигурява на пациентите ни комфортен следоперативен процес на възстановяване.  

 

През първите седмици след операцията проследяваме системно пациентите си по телефона и чрез текстови съобщения. Така ние им гарантираме комфортен процеса на възстановяване и здравословната загуба на тегло.  

 

През първите 7 дни след операцията нашите пациенти приемат само вода и течни храни, а от края на първата седмица преминават на пасирани храни. Обикновено към края на втория месец се въвеждат малки порции твърда храна. При това пациентите биват помолени да приемат храната си на много малки хапки. В същото време се изисква всяка хапка да бъде поглъщана след бавно и старателно дъвчене. И за пациентите с бариатрична операция е валидно консумирането на достатъчно количество вода за здравословен живот. Наред с това, консумацията на вода по време на хранене строго трябва да се избягва.

 

След бариатрична операция абсорбцията на хранителни вещества в червата намалява. Затова от голямо значение е редовното приемане на витаминни и минерални добавки. Съдържанието на витамин B12, витамин D, желязо, калций и фолиева киселина в кръвта редовно трябва да се проследява и по необходимост да се коригира дозировката на добавките.  

 

Целта при пациенти, подложени на бариатрична хирургия, е до края на първата година след операцията постепенно да загубят поне 50% от предоперативното си телесно тегло.Наред с това, за здравословен живот и поддържане на идеалното телесно тегло в дългосрочен план след операцията важна роля играят спазването на препоръчаната от нашите лекари диетата, редовните физически упражнения и спазването на  препоръките за промени в начина на живот.